Uma mudança de paradigma na anestesia perioperatória
Monitoramento hemodinâmico intraoperatório sempre foi um dos pilares da anestesia moderna. Entretanto, a forma como interpretamos e utilizamos essas informações vem passando por uma transformação importante.
Durante décadas, grande parte das decisões intraoperatórias foi baseada em protocolos padronizados, valores absolutos de pressão arterial e intervenções relativamente uniformes entre diferentes perfis de pacientes. Embora essa abordagem tenha contribuído para avanços significativos na segurança anestésica, ela também evidenciou uma limitação importante: pacientes diferentes nem sempre respondem da mesma forma às mesmas estratégias de monitoramento e tratamento.
Ao mesmo tempo, diversos estudos publicados nos últimos anos demonstraram que episódios de hipotensão intraoperatória, mesmo quando transitórios, podem estar associados a desfechos desfavoráveis, como lesão renal aguda, injúria miocárdica, aumento do tempo de internação e maior incidência de complicações pós-operatórias. Esses achados estimularam uma revisão profunda sobre como monitorar e conduzir a estabilidade hemodinâmica durante cirurgias não cardíacas.
Foi nesse contexto que a European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) publicou, em 2025, uma nova declaração oficial sobre monitoramento e manejo hemodinâmico intraoperatório em adultos submetidos a cirurgias não cardíacas. Elaborado por um painel de 25 especialistas internacionais e publicado no European Journal of Anaesthesiology, o documento reúne as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma mudança importante de foco: mais do que perseguir números fixos, o objetivo passa a ser preservar a perfusão tecidual, individualizar metas terapêuticas e utilizar o monitoramento como ferramenta para apoiar decisões clínicas mais precisas.
Essa mudança pode parecer sutil à primeira vista. No entanto, suas implicações são profundas. Em vez de perguntar apenas “qual é a pressão arterial do paciente?”, a nova diretriz convida o anestesiologista a refletir “essa pressão arterial é adequada para garantir perfusão e proteger os órgãos deste paciente específico?”
Mais do que atualizar recomendações técnicas, a diretriz redefine a forma como o monitoramento hemodinâmico deve ser interpretado no ambiente perioperatório. O conceito de medicina personalizada, amplamente discutido em outras áreas da saúde, passa a ocupar também um papel central na anestesia.
Neste artigo, analisamos os principais pontos da nova diretriz da ESAIC, destacando não apenas o que mudou, mas principalmente o que essas mudanças significam na prática clínica para anestesiologistas, intensivistas, gestores hospitalares e equipes cirúrgicas.
Por que uma nova diretriz era necessária?
O avanço das técnicas anestésicas, da monitorização fisiológica e da medicina perioperatória permitiu uma redução expressiva da mortalidade relacionada à anestesia nas últimas décadas. No entanto, as complicações cardiovasculares e os eventos associados à instabilidade hemodinâmica continuam representando um desafio relevante, especialmente em pacientes idosos, portadores de múltiplas comorbidades ou submetidos a procedimentos de maior complexidade.
Nesse cenário, a hipotensão intraoperatória tornou-se um dos principais focos de investigação científica.
Estudos observacionais envolvendo dezenas de milhares de pacientes demonstraram associação consistente entre períodos prolongados de pressão arterial média reduzida e aumento do risco de lesão renal aguda, injúria miocárdica, acidente vascular cerebral e mortalidade pós-operatória. Embora ainda existam discussões sobre os limiares ideais de intervenção, há consenso de que a manutenção de perfusão adequada constitui um dos principais objetivos do manejo anestésico.
Ao mesmo tempo, outro aspecto passou a receber maior atenção: diferentes pacientes apresentam diferentes necessidades fisiológicas.
Um paciente jovem e saudável pode tolerar reduções transitórias da pressão arterial sem repercussões clínicas significativas. Em contrapartida, indivíduos idosos, hipertensos crônicos ou portadores de doença arterial coronariana frequentemente necessitam de metas hemodinâmicas individualizadas para preservar a perfusão cerebral, renal e miocárdica.
Essa constatação expôs uma limitação importante dos protocolos tradicionais baseados exclusivamente em valores absolutos.
Foi justamente para responder a essa necessidade que a ESAIC reuniu especialistas em anestesia, terapia intensiva, monitorização hemodinâmica e pesquisa clínica para revisar criticamente as evidências mais recentes e elaborar recomendações capazes de refletir a complexidade da prática perioperatória contemporânea.
O resultado foi uma diretriz que abandona a lógica do “mesmo tratamento para todos” e passa a defender uma abordagem baseada em três princípios fundamentais:
- Individualização das metas hemodinâmicas, considerando o perfil clínico e o risco do paciente.
- Utilização racional dos métodos de monitoramento, selecionando a tecnologia mais adequada para cada contexto clínico.
- Tomada de decisão orientada pela fisiologia, priorizando perfusão tecidual, proteção orgânica e desfechos clínicos, em vez da simples correção de parâmetros numéricos.
Mais do que uma atualização técnica, essas recomendações refletem a evolução da anestesia para um modelo de cuidado cada vez mais personalizado, integrado e orientado por evidências.
Box | Principais mensagens da diretriz ESAIC 2025
- A estabilidade hemodinâmica deve ser interpretada de forma individualizada.
- A pressão arterial média continua sendo um parâmetro central, mas deve ser contextualizada conforme o perfil do paciente.
- A monitorização deve apoiar decisões clínicas, e não apenas fornecer números.
- O objetivo principal deixa de ser atingir metas universais e passa a ser preservar perfusão tecidual e reduzir complicações.
- O manejo hemodinâmico deve ser guiado por evidências e centrado no paciente, e não por protocolos rígidos.
O que realmente mudou com a diretriz ESAIC 2025?
À primeira leitura, muitos profissionais podem concluir que a nova diretriz da European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) representa apenas uma atualização das recomendações existentes. No entanto, uma análise mais aprofundada revela algo mais significativo.
Mais do que revisar parâmetros de monitoramento ou incorporar novas tecnologias, o documento propõe uma mudança na forma de raciocinar sobre a estabilidade hemodinâmica durante a cirurgia.
O foco deixa de ser o cumprimento de metas universais e passa a ser a preservação da perfusão tecidual por meio de decisões individualizadas, baseadas no risco do paciente, no contexto cirúrgico e na interpretação integrada dos dados fisiológicos.
Em outras palavras, a pergunta deixa de ser:
“O paciente atingiu o valor recomendado?”
E passa a ser:
“Os parâmetros monitorados indicam que este paciente está adequadamente perfundido neste momento?”
Essa mudança de perspectiva influencia praticamente todas as recomendações presentes na diretriz.
O que muda na prática?
| Abordagem tradicional | Proposta ESAIC 2025 |
| Protocolos padronizados para todos os pacientes | Manejo individualizado conforme risco e características clínicas |
| Ênfase em valores absolutos de pressão arterial | Ênfase na manutenção da perfusão dos órgãos |
| Intervenções guiadas principalmente por números | Decisões baseadas no contexto fisiológico |
| Fluidoterapia frequentemente protocolizada | Administração de fluidos conforme necessidade fisiológica |
| Monitoramento utilizado para confirmar estabilidade | Monitoramento utilizado para apoiar decisões clínicas |
| Objetivo centrado em parâmetros hemodinâmicos | Objetivo centrado em desfechos clínicos e proteção orgânica |
Essa comparação resume a essência da nova diretriz.
Não se trata apenas de utilizar mais tecnologia ou monitorar mais parâmetros. Trata-se de utilizar melhor as informações disponíveis para tomar decisões mais precisas e mais seguras.
As sete recomendações comentadas da ESAIC e o que elas significam
A diretriz organiza suas recomendações em sete grandes áreas do monitoramento hemodinâmico intraoperatório. Em vez de reproduzir integralmente o documento, vale compreender o significado prático de cada uma delas.
1. Pressão arterial continua sendo fundamental, mas o contexto passa a ser decisivo
A diretriz mantém a pressão arterial média (PAM) como principal parâmetro para orientar o manejo hemodinâmico durante cirurgias não cardíacas.
Entretanto, ela reforça que esse valor não deve ser interpretado de forma isolada.
Embora uma PAM inferior a aproximadamente 60 mmHg esteja associada ao aumento do risco de hipoperfusão em diversos estudos, a recomendação não deve ser entendida como um limite absoluto aplicável a todos os pacientes. Indivíduos com hipertensão arterial crônica, doença cerebrovascular ou outras condições clínicas podem necessitar de metas superiores para preservar adequadamente a perfusão dos órgãos.
O que isso significa na prática?
O anestesiologista deixa de perseguir um único número e passa a considerar o histórico clínico, a pressão arterial basal e o contexto fisiológico de cada paciente antes de decidir pela intervenção.
2. Frequência cardíaca deixa de ser tratada isoladamente
Outra mudança importante é a interpretação da frequência cardíaca.
A diretriz recomenda que episódios de bradicardia ou taquicardia não sejam tratados apenas porque ultrapassam determinados valores numéricos.
O mais importante passa a ser compreender se essas alterações estão produzindo repercussão hemodinâmica relevante, comprometendo a perfusão tecidual ou contribuindo para instabilidade clínica.
O que isso significa na prática?
Nem toda taquicardia exige tratamento imediato.
Nem toda bradicardia representa uma emergência.
O contexto clínico passa a orientar a decisão.
3. Débito cardíaco deve apoiar decisões, e não ser um objetivo isolado
O documento também revisa a utilização do débito cardíaco.
Historicamente, diversos protocolos buscaram maximizar esse parâmetro como estratégia universal.
A ESAIC adota uma posição diferente.
O monitoramento do débito cardíaco continua sendo extremamente útil em pacientes selecionados, principalmente aqueles de maior risco ou submetidos a cirurgias complexas. Entretanto, sua utilização deve estar vinculada à tomada de decisões terapêuticas e não à simples busca por valores elevados.
O que isso significa na prática?
Mais importante do que aumentar o débito cardíaco é compreender se a perfusão dos tecidos está adequada.
4. Fluidoterapia torna-se ainda mais individualizada
Outro aspecto relevante diz respeito ao manejo dos fluidos.
A diretriz reforça que a responsividade a fluidos não deve ser interpretada automaticamente como indicação de expansão volêmica.
Em outras palavras, um paciente pode responder fisiologicamente à administração de volume sem necessariamente precisar recebê-lo.
Essa recomendação representa um passo importante para reduzir a administração excessiva de fluidos e reforça a utilização de indicadores dinâmicos associados ao contexto clínico.
O que isso significa na prática?
Responder a fluidos não significa precisar de fluidos.
A decisão continua dependendo da avaliação clínica global.
5. Ecocardiografia perioperatória
A diretriz reforça o papel da ecocardiografia transtorácica ou transesofágica como ferramenta diagnóstica em pacientes que desenvolvem instabilidade hemodinâmica durante ou após a cirurgia. Mais do que um método de monitorização contínua, a ecocardiografia passa a ser considerada um recurso para identificar rapidamente causas potencialmente reversíveis, como hipovolemia, disfunção ventricular, embolia pulmonar ou tamponamento cardíaco.
O que isso significa na prática?
A ecocardiografia deixa de ser vista apenas como um exame especializado e passa a integrar o arsenal diagnóstico do anestesiologista em situações de instabilidade hemodinâmica.
6. Microcirculação
Embora o monitoramento direto da microcirculação desperte interesse crescente, a ESAIC não recomenda seu uso rotineiro. Em vez disso, orienta utilizar marcadores globais de perfusão, como lactato sérico e saturação venosa central de oxigênio, que apresentam maior disponibilidade e aplicabilidade clínica.
O que isso significa na prática?
A diretriz reforça que tecnologias promissoras ainda precisam demonstrar benefício clínico consistente antes de serem incorporadas à rotina assistencial.
7. Profundidade anestésica e oximetria cerebral
O documento recomenda considerar o uso do EEG processado para individualizar a profundidade anestésica, reduzindo tanto anestesia excessivamente profunda quanto superficial. Já a oximetria cerebral permanece indicada apenas para situações específicas de maior risco, não sendo recomendada para uso rotineiro.
O que isso significa na prática?
A tendência é integrar diferentes fontes de informação fisiológica para construir uma visão mais completa do estado do paciente, sempre de forma individualizada.
| Recomendação | Principal mensagem |
|---|
| Pressão arterial | Individualizar metas de PAM |
| Frequência cardíaca | Tratar repercussão, não apenas números |
| Débito cardíaco | Utilizar quando modificar condutas |
| Fluidoterapia | Administrar conforme necessidade fisiológica |
| Ecocardiografia | Ferramenta diagnóstica na instabilidade |
| Microcirculação | Priorizar marcadores globais de perfusão |
| Neuromonitoramento | Individualizar profundidade anestésica |
Box | Guideline em foco
Diretriz ESAIC 2025
- Publicada no European Journal of Anaesthesiology.
- Desenvolvida por 25 especialistas internacionais.
- Baseada em revisão estruturada da literatura.
- Direcionada a adultos submetidos a cirurgias não cardíacas.
- Organizada em sete domínios principais do manejo hemodinâmico intraoperatório.
Comentário do Diagnóstico Ideal
Talvez a principal contribuição desta diretriz não esteja em recomendar um novo equipamento ou um novo parâmetro fisiológico.
Sua maior contribuição é incentivar uma mudança de raciocínio.
A estabilidade hemodinâmica deixa de ser interpretada apenas por valores isolados e passa a ser compreendida como resultado da integração entre monitorização, fisiologia, risco individual e tomada de decisão clínica.
Essa mudança acompanha uma tendência observada em diversas áreas da medicina contemporânea: substituir protocolos universais por estratégias cada vez mais personalizadas e orientadas por evidências.
O que a diretriz ESAIC 2025 significa para os hospitais brasileiros?
Embora a nova diretriz tenha sido desenvolvida pela European Society of Anaesthesiology and Intensive Care, suas recomendações ultrapassam o contexto europeu. Muitos dos desafios discutidos no documento fazem parte da realidade diária de hospitais brasileiros, independentemente do porte da instituição ou da natureza do atendimento.
Nos últimos anos, o perfil dos pacientes cirúrgicos mudou significativamente.
O envelhecimento da população, o aumento das doenças crônicas e a realização de procedimentos cada vez mais complexos fizeram com que a estabilidade hemodinâmica deixasse de ser apenas uma preocupação do anestesiologista e passasse a representar um tema estratégico para toda a instituição.
Ao mesmo tempo, hospitais convivem com outro desafio: oferecer assistência cada vez mais segura utilizando recursos limitados, mantendo produtividade, qualidade assistencial e sustentabilidade financeira.
Nesse cenário, a diretriz ESAIC 2025 reforça uma mensagem importante.
Mais do que ampliar o número de parâmetros monitorados, o objetivo passa a ser utilizar melhor as informações disponíveis para apoiar decisões clínicas mais rápidas, mais individualizadas e potencialmente mais seguras.
Segurança do paciente deixa de ser apenas um indicador
A segurança do paciente ocupa posição central nas estratégias de qualidade hospitalar em todo o mundo.
Nos últimos anos, programas de acreditação internacional, protocolos assistenciais e indicadores institucionais passaram a valorizar cada vez mais a identificação precoce de eventos capazes de comprometer a evolução clínica do paciente.
Nesse contexto, o manejo hemodinâmico assume papel fundamental.
A manutenção da perfusão adequada durante o procedimento cirúrgico influencia diretamente a proteção de órgãos como cérebro, rins e coração, tornando o monitoramento uma ferramenta importante dentro de uma estratégia mais ampla de prevenção de complicações.
A própria diretriz da ESAIC reforça que o objetivo do monitoramento não deve ser apenas produzir números, mas fornecer informações capazes de apoiar decisões clínicas alinhadas às necessidades fisiológicas de cada paciente.
Uma oportunidade para fortalecer a cultura de qualidade
Outro aspecto relevante é que as recomendações da ESAIC dialogam diretamente com princípios presentes em programas de qualidade hospitalar e acreditação.
- Individualização da assistência.
- Padronização baseada em evidências.
- Tomada de decisão apoiada por dados.
- Avaliação contínua de resultados.
Esses elementos estão presentes em modelos internacionais de melhoria da qualidade e reforçam uma tendência observada em diversos sistemas de saúde: utilizar dados fisiológicos para apoiar decisões clínicas e promover melhoria contínua dos processos assistenciais.
Mais do que uma atualização técnica para anestesiologistas, a diretriz representa um avanço na forma como hospitais podem estruturar seus protocolos perioperatórios.
O papel da tecnologia deve ser entendido com equilíbrio
Um aspecto importante do documento é que ele não recomenda a utilização indiscriminada de novas tecnologias.
Pelo contrário.
A diretriz reforça que cada método de monitoramento deve ser selecionado conforme o perfil do paciente, o procedimento cirúrgico e o contexto clínico.
Essa mensagem merece destaque.
Frequentemente existe a expectativa de que uma nova tecnologia, isoladamente, seja capaz de melhorar os resultados assistenciais.
A literatura demonstra justamente o contrário.
O benefício ocorre quando a tecnologia é incorporada dentro de protocolos bem definidos, utilizada por equipes treinadas e integrada à tomada de decisão clínica.
Ou seja, equipamentos não substituem raciocínio clínico.
Eles ampliam a capacidade de observar, interpretar e agir de forma mais precisa.
Box | O que essa diretriz ensina aos hospitais?
- Protocolos precisam ser individualizados.
- Dados fisiológicos devem apoiar decisões clínicas.
- Monitoramento deve estar integrado aos processos assistenciais.
- Tecnologia produz valor quando utilizada dentro de protocolos estruturados.
- Segurança do paciente depende da combinação entre evidência científica, treinamento e tomada de decisão.
O futuro do monitoramento hemodinâmico
Ao observar a evolução das últimas décadas, fica evidente que o monitoramento hemodinâmico deixou de ser apenas um conjunto de equipamentos utilizados durante procedimentos cirúrgicos.
Ele passou a integrar uma estratégia mais ampla de medicina perioperatória baseada em evidências.
As diretrizes ESAIC 2025 apontam exatamente nessa direção.
Mais do que recomendar parâmetros específicos, elas reforçam uma mudança de mentalidade.
O monitoramento deixa de ser compreendido apenas como coleta de informações fisiológicas e passa a ser visto como um instrumento para apoiar decisões clínicas individualizadas, proteger órgãos e melhorar desfechos.
Essa tendência provavelmente continuará se intensificando nos próximos anos.
A incorporação progressiva de monitorização contínua, inteligência artificial, integração de dados fisiológicos e modelos preditivos deverá ampliar ainda mais a capacidade das equipes em identificar precocemente situações de risco e atuar antes do aparecimento de complicações.
Naturalmente, essa evolução exigirá investimento em capacitação profissional, revisão de protocolos e avaliação contínua dos resultados obtidos.
Mais do que adquirir novas tecnologias, os hospitais serão desafiados a construir modelos assistenciais capazes de transformar dados em melhores decisões clínicas.
Conclusão
As novas diretrizes da ESAIC representam mais do que uma atualização sobre monitoramento hemodinâmico intraoperatório.
Elas refletem a evolução da medicina perioperatória em direção a uma assistência cada vez mais personalizada, baseada em evidências e orientada por desfechos clínicos relevantes.
Ao substituir protocolos universais por estratégias individualizadas, o documento reforça que cada paciente deve ser avaliado dentro de seu contexto clínico específico, utilizando o monitoramento como ferramenta de apoio à decisão e não como um fim em si mesmo.
Para anestesiologistas, intensivistas e equipes cirúrgicas, essa mudança representa uma oportunidade de revisar práticas consolidadas, atualizar protocolos e fortalecer a segurança assistencial.
Para hospitais, a diretriz reforça a importância de integrar evidência científica, qualificação das equipes e uso criterioso das tecnologias disponíveis em um modelo de cuidado centrado no paciente.
Mais do que responder às necessidades atuais da prática clínica, a ESAIC 2025 aponta para o futuro da monitorização perioperatória: uma medicina em que dados fisiológicos, interpretação clínica e tomada de decisão caminham juntos para oferecer uma assistência cada vez mais segura, precisa e personalizada.
Nota sobre a elaboração do texto: Desenvolvemos este resumo a partir do artigoa original em inglês. Além disso, utilizamos uma ferramenta de Inteligência Artificial para revisar e aprimorar o conteúdo. Revisamos manualmente todo o material para garantir a precisão e clareza das informações.
Referência:
[1] Saugel, B., Buhre, W., Chew, M. S., Cholley, B., Coburn, M., Cohen, B., … & Zarbock, A. (2025). Intra-operative haemodynamic monitoring and management of adults having noncardiac surgery: A statement from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. *European Journal of Anaesthesiology*, 42(7), 543–556.