Manejo hemodinâmico perioperatório 4.0

As complicações pós-operatórias em até 30 dias representam a terceira causa de morte no mundo e são 1000 vezes maiores do que a mortalidade intraoperatória.

Avaliar o fluído ideal e manejar a hemodinâmica dos pacientes são soluções para lidar com o impacto clínico e econômico dessas complicações. Portanto, inovações tecnológicas e uma melhor compreensão da fisiologia cardiovascular fundamentam a evolução do manejo hemodinâmico perioperatório, tais como manejo de fluidos individualizado com método de contorno de pulso.

As complicações pós-operatórias
CNAP monitor

Conceito

O conceito de manejo hemodinâmico personalizado surgiu recentemente e pode se tornar realidade devido às novas tecnologias que permitem a medida não invasiva do débito cardíaco, não apenas durante e após, mas também antes da cirurgia. O monitoramento da microcirculação e da perfusão tecidual podem ajudar nessa abordagem.

Por décadas, o manejo hemodinâmico perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas foi baseado principalmente no monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Um cateter venoso central ou um cateter de artéria pulmonar eram ocasionalmente utilizados em procedimentos de maior risco.

Individualizar o manejo de fluídos significa adequar a administração de fluídos às necessidades do indivíduo, desde que não apresentem nem hipovolemia nem sobrecarga volêmica.  Dessa forma, o manejo de fluídos individualizado tem sido repetidamente associado com diminuição de complicações pós-operatórias e redução do tempo de internação hospitalar.

Um exemplo de método quantitativo de avaliação individualizada da necessidade de fluídos é a medida da variação da pressão de pulso (PPV) induzida pela ventilação mecânica.

Garantir que a hemodinâmica perioperatória seja consistente com o status fisiológico individual é o objetivo do manejo hemodinâmico personalizado. Adicionalmente, traz como benefícios: redução da disfunção orgânica pós-operatória, menor morbidade, especialmente menos infecção hospitalar.

Em se tratando de otimização da perfusão tecidual, o objetivo é restabelecer ou preservar a perfusão e a oxigenação dos tecidos de modo que possíveis dissociações entre a macrocirculação e a microcirculação possam ser identificadas, favorecendo a individualização da terapia vasopressora e do nível ótimo de pressão arterial média para cada paciente.

Novos Conceitos

Novos conceitos têm surgido, tais como os sistemas de apoio à decisão e análise preditiva. Nesse contexto, as variáveis hemodinâmicas-alvo podem ser customizadas de acordo com a situação clínica e o sistema também pode ser utilizado para gestão desse processo. Já as análises preditivas podem acontecer por meio da análise estatística de dados atuais e de histórico de dados e permitem identificar padrões de deterioração clínica e avisar a equipe clínica antes que elas ocorram. Predição e prevenção de hipotensão são benefícios, além de melhores desfechos clínicos.

Já as técnicas de contorno de pulso são fáceis de usar, confortáveis para os pacientes e têm se tornado a escolha preferencial dos anestesistas para monitoramento de cirurgias não cardíacas, pois promovem a diminuição de complicações pós-operatórias.

Na figura a seguir pode-se observar uma imagem que descreve a evolução do manejo hemodinâmico perioperatório, “em versões evolutivas”. Da versão 1.0, onde o manejo hemodinâmico acontecia sobretudo com medida de pressão venosa central e com objetivo de normalização de débito cardíaco, passando pela versão 2.0, com o objetivo de otimização de oferta de oxigênio, seguindo para a versão 3.0, com ênfase no manejo de fluídos individualizado e finalmente culminando com a versão 4.0, com o objetivo de manejo hemodinâmico personalizado e com técnicas de monitoramento não invasivas.

As complicações pós-operatórias

De acordo com o artigo, pode-se concluir que:

  • Avaliar o fluido ideal e manejar a hemodinâmica dos pacientes são soluções para lidar com o impacto clínico e econômico dessas complicações pós-operatórias.
  • As inovações tecnológicas e um melhor entendimento da fisiologia vascular explicam a evolução do manejo hemodinâmico perioperatório. 
  • O monitoramento contínuo do paciente nas enfermarias com sensores sem fio (wireless) e vestíveis (wearable) pode ser a próxima grande oportunidade para melhorar a segurança do paciente.

Revisora: Daniella Vianna Correa Krokoscz. COREN-SP 99634. Enfermeira Gestora em Saúde. Especialista em UTI e Mestre pela EEUSP. Doutoranda pelo IEP-Hospital Sírio Libanês.


Referência: Título: Perioperative hemodynamic management 4.0 (Manejo hemodinâmico perioperatório 4.0) Autores: Michard F et al. Revista: Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.

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